EPIDEMIOLOGIA E DIAGNOSI
Così come in tutto il mondo occidentale, anche in Italia la popolazione sta andando incontro a un progressivo invecchiamento. Nel 2010 le persone di oltre 65 anni di età erano il 22% della popolazione totale, nel 2025 saranno il 30%. A ciò si accompagnerà l’incremento delle malattie correlate all’età, quali la demenza, le malattie cardiovascolari, i tumori e la depressione. La depressione rappresenta il disturbo mentale più comune nella vecchiaia, è associata a incremento di insorgenza di malattie fisiche, ad una peggior prognosi di quelle già presenti e ad aumento di mortalità e di utilizzo di risorse sanitarie. La Figura 1 evidenzia come la depressione divenga sempre più frequente al variare dell’ambiente di vita della persona anziana, raggiungendo la maggior frequenza nelle case di riposo.
Il concetto fondamentale da tenere in mente è che la depressione non è inevitabilmente collegata all’invecchiamento, ma rappresenta, anche nella persona anziana, una condizione patologica che le attuali terapie consentono di curare.
Gli eventi di vita che possono indurre una depressione comprendono soprattutto quelli a significato di perdita, quali ad esempio la morte di persone care, il distacco dai figli, i deficit sensoriali (in particolare di vista e udito), il pensionamento e la perdita di ruolo sociale, nonché il cambio di residenza, la solitudine non voluta nei luoghi di cura o nelle case di riposo. La condizione più frequente in assoluto è comunque la comparsa di una malattia fisica che comporti disabilità, con conseguente perdita dell’autonomia.
La diagnosi di un episodio depressivo viene oggi effettuata secondo i criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders dell’American Psychiatric Association, giunto alla quinta edizione (DSM-5). Benchè questo approccio diagnostico mal si presti a “etichettare” l’ampio ventaglio delle espressioni sintomatologiche della depressione senile, esso rappresenta comunque un punto di riferimento culturalmente imprescindibile.
Criteri diagnostici dell’Episodio di Depressivo Maggiore
A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
1) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni
2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per le attività quotidiane
3) Significativa perdita di peso o aumento di peso (un cambiamento superiore al 5% in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito
4) Insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni
5) Agitazione o rallentamento psicomotori
6) Faticabilità o mancanza di energia
7) Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti)
8) Ridotta capacità di concentrarsi, o indecisione
9) Pensieri ricorrenti di morte (o suicidari) o un tentativo di suicidio
B. I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale o lavorativo.
C. L’episodio non è attribuibile a effetti di sostanze o a un’altra condizione medica.
La diagnosi di depressione senile è complicata dal fatto che alcuni sintomi chiave, quali debolezza e facile stancabilità, disturbi del sonno e perdita di peso corporeo, accompagnano spesso l’invecchiamento e sono altresì sintomi di numerose patologie fisiche di cui l’anziano è spesso affetto. Inoltre, specie le persone di sesso maschile, tendono ad esprimere più lamentele di ordine fisico che emotivo (dolori vaghi, cefalea, spasmi, ecc). Ciò si traduce nella necessità di ricercare attentamente, nelle persone anziane, un altro sintomo cardine della depressione, diverso dall’abbassamento del tono dell’umore, e cioè la cosiddetta anedonia, definita come la perdita o diminuzione di interesse o di piacere in tutte o quasi tutte le attività. La depressione oltre ad essere associata a ridotti livelli di qualità di vita e a disabilità, è responsabile di comportamenti autolesivi. In Italia sono riportati bassi livelli di decessi per suicidio ma, analogamente al contesto mondiale, la quota maggiore interessa gli over 65: un suicida su 3 ha oltre 70 anni, senza differenze di genere.
Un altro elemento da considerare attentamente è l’età di insorgenza della depressione. Il quadro clinico della depressione varia, infatti, in modo considerevole lungo l’arco della vita, in particolare tra coloro che hanno avuto una depressione ad esordio precoce o ad esordio tardivo, cioè dopo i 50-60 anni. Il termine di “Depressione Vascolare” è stato proposto per definire un sottogruppo di depressioni ad esordio tardivo, caratterizzate da alterazioni dell’encefalo di possibile origine vascolare, rilevabili alla Risonanza Magnetica Nucleare, e che presentano sintomi quali ridotta ideazione depressiva, rallentamento psicomotorio, apatia e deficit della funzione esecutiva (ad esempio difficoltà ad iniziare e portare a termine le attività quotidiane).
La decisione di trattare con antidepressivi un paziente anziano che presenta un episodio depressivo deve essere presa in base alla gravità delle manifestazioni cliniche, alla loro durata e all’impatto sul funzionamento nella vita quotidiana. Sulla necessità di trattare con farmaci antidepressivi un Episodio Depressivo vi è unanime consenso. Minori certezze esistono invece sul trattamento dei disturbi depressivi molto lievi (cosidetti “sottosoglia”). In questi ultimi viene consigliato un atteggiamento di “attesa vigile”, con interventi di supporto psicologico e di informazioni circa la malattia depressiva, rivolta ai pazienti e ai chi li assiste. Se dopo 4 settimane non vi è alcun segno di miglioramento e il paziente presenta una storia personale o familiare di depressione o vi è una persistenza di fattori di stress, si consiglia di iniziare un trattamento con antidepressivi.
La letteratura scientifica evidenzia come, statisticamente, tutti gli antidepressivi, vecchi e nuovi, siano efficaci nella depressione senile, anche se, come sempre in Psichiatria, non è possibile sapere “a priori” quale antidepressivo si rivelerà efficace nel singolo paziente. Oggi ci si indirizza, negli anziani ma anche nei soggetti giovani, verso l’impiego di molecole di seconda generazione, in particolare gli SSRI e gli SNRI, più sicuri e tollerabili di quelli di prima generazione, quali i Triciclici, che possono eventualmente essere impiegati in seconda battuta.
L’effetto terapeutico di un trattamento con antidepressivi non è apprezzabile, in genere, prima di 3-5 settimane. Vanno quindi ridimensionate le (comprensibili) aspettative di una pronta guarigione. La durata del trattamento con antidepressivi negli anziani dipende dal numero degli episodi depressivi pregressi e alla presenza di fattori di rischio significativi (tentativi autolesivi, stress psicosociali, malattie somatiche croniche, grave disabilità, ecc.).
É importante sottolineare come, durante il trattamento a lungo termine, sia consigliato mantenere i dosaggi impiegati nella fase acuta, poichè una loro riduzione nella fase di mantenimento corrisponderebbe ad una riduzione di efficacia nella prevenzione delle ricadute. Va altresì sottolineato come l’impiego di soli ansiolitici, le cosiddette benzodiazepine, oggetto di frequente uso improprio, soprattutto in età senile, non ha alcun effetto antidepressivo, ma anzi può contribuire a mantenere nel tempo la depressione stessa.
Diversi sono gli interventi di tipo psicologico suggeriti per affrontare la depressione nel paziente anziano: le terapie Problem-Solving, che migliorano le capacità di gestire le situazioni critiche, Terapie Cognitivo-Comportamentali, focalizzate al riconoscimento e alla modifica di comportamenti disfunzionali del paziente ed infine, la Terapia Interpersonale, basata sull’elaborazione di problemi relazionali del paziente che possano aver influenzato l’inizio e le ricadute degli episodi depressivi. Va sottolineato come qualsiasi intervento psicologico nell’anziano, soprattutto in presenza di sintomi fisici e/o cognitivi, richieda molta flessibilità e modifiche tecniche che ne facilitino l’applicazione; particolarmente utili risultano semplici misure di supporto integrate nell’ambiente quotidiano, la rimozione di eventuali barriere fisiche e/o sociali al trattamento, nonché il sostegno emotivo costante da parte di chi assiste il paziente e il loro coinvolgimento nel percorso di malattia.
Le evidenze scientifiche suggeriscono, infine, come l’esercizio fisico possa produrre effetti positivi sulla plasticità cerebrale e sulle funzioni cognitive (memoria, attenzione, concentrazione, ecc.).
Nelle condizioni depressive particolarmente gravi o che non abbiano risposto agli antidepressivi, quali la depressione con delirio o allucinazioni (psicotica), con blocco psicomotorio (catatonia) e nei pazienti con tendenza suicidaria, la terapia elettroconvulsivante (TEC), è risultata particolarmente indicata con un buon profilo di sicurezza, tassi di risposta fino al 70% e con una rapidità d’azione maggiore rispetto al trattamento con antidepressivi.
Prof. Claudio Vampini
Specialista in Psichiatria Psicogeriatria Psicofarmacologia Clinica
